Полезно знать

ТЕРМИНОЛОГИЯ

С современных позиций дисбактериоз не является самостоятельной нозологической формой, этот термин подразумевает группу патологических состояний с нарушением нормального соотношения микробных видов, составляющих индивидуальный микробиоценоз каждого из микробиотопов человеческого организма.

Под биотопом понимают территориально ограниченный участок (анатомическое функциональное место) с относительно однородными условиями жизни. Микробиоценоз - это сообщество популяций микроорганизмов, обитающих в определенном биотопе, характеризующееся относительным постоянством, которое поддерживается механизмами аутостабилизации. Существует и такой современный термин - «микробиота», которым обозначают совокупность живых микроорганизмов - бактерий, вирусов, простейших в определенном месте обитания. Наиболее сложные и представительные микробиоценозы - это микробиоты толстой кишки, носоглотки и рта. Более простые - поверхность кожи, содержимое носовых ходов и гениталий. Многочисленные исследования русскоязычных педиатров и гастроэнтерологов посвящены преимущественному изучению микробиоценозов толстой кишки, и только в некоторых работах проводился комплексный и одновременный микробиологический анализ с учетом структуры микробного пейзажа других биотопов открытых биологических систем.

Дисбактериоз кишечника определяют как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника. Следует признать, что термин "дисбактериоз", до недавнего времени широко применявшийся для обозначения нарушений состава кишечной микрофлоры, не отражает в полной мере сути подобных изменений. Так, можно выделить различные отдельные друг от друга заболевания и синдромы, которые трактуются как дисбактериоз (или дисбиоз): синдром избыточного бактериального роста, антибиотико-ассоциированная диарея, инфекция Clostridium, difficile (псевдомембранозный колит), синдром раздраженного кишечника, "диарея путешественников", дисахаридазная недостаточность, кандидоз кишечника, стафилококковый энтерит и пр. Каждое из этих заболеваний имеет свою причину, определенные факторы риска, клиническую картину, диагностические критерии и тактику лечения. Безусловно, на фоне этих заболеваний могут развиваться вторичные нарушения микробного состава кишечника.

Наиболее часто в клинической практике встречается синдром избыточного бактериального роста, характеризующийся уменьшением количества анаэробов (особенно бифидобактерий), увеличением общего числа функционально неполноценных форм Е. coli ("лактозо-", "маннит-", "индолоотрицательных"), содержания гемолитических форм Е. coli и созданием условий для размножения грибов рода Candida. Синдром избыточного бактериального роста, или СИБР, развивается на фоне нарушений просветного или пристеночного пищеварения (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты), пассажа кишечного содержимого (межкишечные свищи, "слепые петли" кишечника, дивертикулы, нарушения перистальтики, кишечная непроходимость), снижения защитных свойств слизистой оболочки (анацидные состояния, иммунодефициты), ятрогенных воздействий на микрофлору кишечника (побочные эффекты или ошибочное назначение кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных детей и пожилых пациентов). Избыточное размножение бактерий наблюдается главным образом в тонкой кишке, поскольку здесь создается наиболее благоприятная питательная среда. Проявлениями СИБРа являются метеоризм, урчание, переливание в животе, жидкий стул, гиповитаминоз, похудение.

И всё же понятия «дисбактериоз» и «синдром избыточного бактериального роста» близки между собой. Используя разную терминологию, врачи, по сути, говорят об одном и том же: нарушение бактериального спектра кишечника и умеренная клиническая симптоматика: метеоризм, урчание, вздутие живота, дискомфорт, чувство тяжести, боль, чувство распирания, неустойчивый стул. В целом оба понятия можно определить как: «Уже не норма и еще не ОКИ».

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О МИКРОБНОЙ ФЛОРЕ

В микробиоценозе желудочно-кишечного тракта различают мукозную и просветную флору. Состав их различен. Мукозная микрофлора исключительна по своей значимости, более стабильна и представлена главным образом бифидо-бактериями и лактобактериями, которые обусловливают колонизационную резистентность кишки, образуя слой так называемого «бактериального дерна». Последний препятствует пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных клеток. Просветная микрофлора наряду с бифидо- и лактобактериями включает и других постоянных обитателей кишечника.

На сегодняшний день доподлинно известно, что видовой, численный состав и инфраструктура микробиоты значительно отличаются в отдельных частях пищеварительного тракта и зависят от величины рН и концентрации кислорода. Иными словами, по мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды, в связи с этим появляется «этажность» расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы, ниже - факультативные анаэробы, и еще ниже - строгие анаэробы. Соотношение анаэробов и аэробов в толстой кишке - 1000:1.

По современным представлениям, основную роль в поддержании нормального физиологического состояния микрофлоры ЖКТ играют бактерии семейств Lactobacillus и Bifidobacteria, которые представляют собой грамположительные неспорообразующие анаэробы, не обладающие патогенными свойствами. Важной характеристикой этих микроорганизмов служит сахаролитический тип метаболизма. В процессе сбраживания углеводов под действием ферментов лактобацилл и бифидобактерий образуются короткоцепочечные жирные кислоты – молочная, уксусная, масляная, пропионовая. В присутствии этих кислот тормозится развитие условно-патогенных штаммов, которые в большинстве своем обладают протеолитическим типом метаболизма. Подавление протеолитических штаммов сопровождается угнетением гнилостных процессов и подавлением образования аммиака, ароматических аминов, сульфидов, эндогенных канцерогенов. Благодаря выработке жирных кислот происходит регуляция рН внутрикишечного содержимого. Короткоцепочечные жирные кислоты играют важную роль в регуляции метаболизма. Поступая в системный кровоток, они обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма, а также служат главными поставщиками энергии для эпителия кишечной стенки. Масляная и пропионовая кислоты повышают митотическую активность и регулируют дифференциацию эпителия. Молочная и пропионовая кислоты регулируют всасывание кальция. Большой интерес вызывает их роль в регуляции обмена холестерина и метаболизма глюкозы в печени.

Лактобациллы и бифидобактерии синтезируют аминокислоты, белки, витамины В1, В2, В6, В12, К, никотиновую и фолиевую кислоты, вещества с антиоксидантной активностью. Бактерии основной популяции играют важную роль в переваривании компонентов молока. Лактобациллы и энтерококк способны расщеплять лактозу и молочные белки. Выделяемая бифидобактериями фосфопротеинфосфатаза участвует в метаболизме казеина. Все эти процессы протекают в тонкой кишке.

Виды лактобацилл, населяющих кишечник, включают: L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, L. salivarius, L. rhamnosus, L. reuteri. Среди бифидобактерии выделяют В. bifidum, В. longum, B.adolescentis, В. infantis [9, 11].

Энтерококки (Enterococcus avium, faecalis, faecium) стимулируют местный иммунитет за счет активации В-лимфоцитов и повышения синтеза IgA, высвобождения интерлейкинов-1-бетта и -6-гамма-интерферона.

Серьезная роль в микробном биоценозе кишечника принадлежит негемолитической кишечной палочке - Escherichia coli, которая вырабатывает витамины (В1, В2, В6, В12, К, никотиновую, фолиевую, пантотеновую кислоты), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, опосредованно влияет на всасывание железа и кальция.

По мере расширения знаний об особенностях жизнедеятельности кишечной микрофлоры становится все более отчетливым представление о ее важной роли в поддержании напряженности местного и системного иммунитета.

В кишечнике существуют защитные механизмы, препятствующие избыточному размножению и внедрению микрофлоры. К их числу относят целостность эпителия и щеточную каемку (расстояние между микроворсинками которой меньше размеров бактерии), продукцию иммуноглобулина А, присутствие желчи, наличие пейеровых бляшек и пр. Благодаря выработке веществ с антибактериальной активностью (короткоцепочечных жирных кислот, лактоферрина, лизоцима) нормальная микрофлора обеспечивает местную защиту от избыточного размножения условно-патогенных и внедрения патогенных микроорганизмов. Присутствие постоянного микробного раздражителя и контакт с макрофагами и лимфоцитами в области пейеровых бляшек обеспечивают достаточную напряженность местного иммунитета, выработку иммуноглобулина А и высокую фагоцитарную активность. В то же время постоянный контакт с иммунными клетками лежит в основе иммунологической толерантности. Так же компоненты кишечных бактерий проникают в системный кровоток, поддерживая таким образом необходимую степень напряженности системного иммунитета и обеспечивая его "знакомство" с микрофлорой окружающей среды.

В условиях патологических состояний тонкая кишка заселяется бактериями из дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, и в ней обнаруживается микрофлора, сходная по составу с таковой в толстой кишке. Аллохтонные (инородные) микроорганизмы могут колонизировать определённый участок кишки в отсутствие какого-либо представителя аутохтонной (собственной) флоры, что бывает только при разрушении экосистемы. С другой стороны, некоторые популяции бактерий, являясь аутохтонными по отношению к пищеварительному тракту в норме, становятся патогенными, и способны вызывать повреждение стенки кишечника, а, возможно, также системную инфекцию, если освобождаются из-под действия факторов, лимитирующих их число и локализацию. Такие факторы условно делят на эндогенные и экзогенные. К первым относятся антагонистические и симбиотические взаимоотношения микроорганизмов, секреты, выделяющиеся в пищеварительный тракт, тонкие взаимосвязи между слизистой оболочкой и микробными популяциями. Экзогенные факторы включают прием антибактериальных препаратов и санитарно-гигиеническое состояние окружающей среды.

Причины нарушений состава кишечной микрофлоры

Состав микробной популяции кишечника даже у здорового человека изменчив и отражает способность приспособления организма к особенностям питания и образа жизни, климатическим факторам. Наиболее выраженное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника оказывают антибиотики. Нарушения микроэкосистемы кишечника возникают и при назначении обволакивающих, адсорбирующих, слабительных, отхаркивающих, желчегонных препаратов. Эти группы лекарственных препаратов при назначении внутрь изменяют моторику ЖКТ, нарушают образование слизи, способствуют развитию дисбаланса в нормальной микрофлоре. У новорожденных и грудных детей нарушение кишечного микробиоценоза может быть обусловлено такими факторами, как отягощенное течение беременности, родов, нарушение вскармливания ребенка.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА И ЕЕ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Диагностика дисбактериозов основывается на данных лабораторных исследований.

1. Копрологическое исследование.

При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула кашицеобразный, пенистый, реакция - резко кислая, в кале определяются мышечные волокна и жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Резко положительный результат по обнаружению крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки и иодофильной флоры. При дисбактериозе, сопутствующем гнилостной диспепсии, количество кала увеличено, отмечается его щелочная реакция, резкий гнилостный запах, характер стула жидкий, много мышечных волокон и соединительной ткани, реакция на крахмал, непереваренную клетчатку, иодофильную флору и слизь положительны. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10-14 усл.ед.).

При дисбактериозах, проявляющихся клинически воспалением слизистой оболочки кишечника и сопровождающихся запорами, количество кала уменьшено, характер - в виде "овечьего" кала, реакция - щелочная, определяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.

2. Биохимические исследования кишечного содержимого.

При дисбактериозах характерно появление в кале ферментов щелочной фосфатазы, энтерокиназы и изменение содержания углеводов: увеличивается количество фруктозы, а при пролиферативном росте в кишечнике лактозоотрицательной кишечной палочки и симптомах вторичной лактазной недостаточности - количество лактозы. С помощью газовой хроматографии можно выявить дисбактериоз по изменениям количества ароматических веществ в фекалиях - индола, фенола, крезола, скатола.

3. Бактериологическое исследование соскоба слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании, прямой кишки при ректороманоскопии, колоноскопии, кишечного содержимого и желчи.

Бактериологическое исследование соскоба слизистой оболочки двенадцатиперстной или проксимальной части тощей кишки, а также смыва с данных отделов методом еюноперфузии возможно только при эндоскопическом исследовании желудка и тощей кишки. Анализ позволяет выявить дисбактериоз проксимальных отделов кишечника. Показателями являются увеличение степени микробной обсемененности свыше 10⁴ КОЕ /мл или г (при биопсии слизистой) и редукция лактобацилл.

Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки толстой или прямой кишки, выполняемое при колоноскопии или ректороманоскопии, позволяет оценить пристеночную микрофлору кишечника.

4. Дыхательный тест.

У здорового человека приблизительно 84-90% водорода, образующегося в результате жизнедеятельности микроорганизмов, выделяется вместе с газами через кишечник. Оставшаяся часть путем диффузии проникает в кровяное русло и затем выводится при дыхании. На этом принципе и основан полуколичественный метод диагностики избыточного роста микрофлоры кишки, тест имеет неоценимое преимущество, т.к. является неинвазивным и не требует взятия образцов крови.

14С-ксилозный дыхательный тест признан лучшим из всех используемых тестов, его чувствительность и специфичность равны 90% с учетом некоторого количества ложноотрицательных результатов. Обычно ксилоза всасывается в проксимальных отделах тонкой кишки, не достигая толстой кишки с ее микрофлорой. Ксилоза метаболизируется грамотрицательными аэробами, которые всегда широко представлены при избыточном росте микрофлоры кишки.

5. Исследование кала на флору свидетельствует о качественном изменении аэробной флоры кишечника.

Анализ фекалий на дисбактериоз даёт информацию о качественном и количественном составе микрофлоры толстой кишки.

Для проведения бактериологического анализа кала на дисбактериоз, забор фекалий в количестве от 0,1 до 1,0 грамма производят в стерильную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента его забора - не более 2 часов. При невозможности доставки материала в указанный срок возможно его хранение в холодильнике при 4° С не более шести часов.

Дисбактериоз диагностируется по следующим микробиологическим критериям (изменениям количества микрофлоры в бактерийных картах фекалий):

• снижение бифидобактерий менее 10⁸ КОЕ/г фекалий (у детей до 3 лет – менее 10⁹);
• снижение лактобацилл менее 10⁶ КОЕ/г (у детей до 3 лет – менее 10⁷);
• увеличение эшерихий более 10⁸ КОЕ/г (у детей первого полугодия жизни более 10⁹); снижение эшерихий менее 10⁶ КОЕ/г;
• появление эшерихий с измененными свойствами (лактозоотрицательных форм кишечной палочки или кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами: слабоферментирующих лактозу или аминокислоты, продуцирующих сероводород и др.) более 10% от общего их количества;
• обнаружение энтерококков в количестве более 10⁶ КОЕ/г (у детей первого полугодия более 10⁸ КОЕ/г);
• появление гемолитической микрофлоры;
• наличие облигатнопатогенных бактерий (сальмонелл, шигелл, патогенных сероваров кишечной палочки), являющихся экзогенным этиологическим фактором ОКИ;
• обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек (представителей рода Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter и др.);
• появление грибов рода Кандида;
• наличие золотистых стафилококков;
• обнаружение клостридий более 10³ КОЕ/г.